口座振替・クレジットカードによるガス料金のお支払いについて、書面でのお申込みをご希望の場合、以下のフォームよりお申込書類をお取り寄せください。 後日、ご入力内容に基づき申込書を郵送いたしますので、必要事項を記入・押印のうえ、ご返信をお願いいたします。
お申込み書類必須
口座振替依頼書自動払込利用申込書（ゆうちょ銀行）クレジットカード支払申込書
大口契約および単価契約、一部の選択約款の料金はクレジットカード支払いの対象外となります。
ゆうちょ銀行の「自動払込利用申込書」は、お近くの郵便局窓口へ直接ご提出くださいますようお願いいたします。
エリア担当支店必須
若松支店福島支店郡山支店猪苗代支店坂下支店わからない
お住まいのエリアの担当支店は、こちらからご確認ください。
お客様番号（10桁）
ガスご使用量のお知らせ（検針票）に記載されている、お客様番号を入力してください。（不明な場合は記入不要です）
ご契約者様氏名必須
個人のお客様はお名前を入力してください。法人のお客様は店名もしくは会社名を入力してください。
氏名（カタカナ）必須
郵便番号必須
ご住所必須
建物名・部屋番号
電話番号必須
日中にご連絡可能な電話番号を入力してください。入力内容確認のため、お電話を差し上げることがございます。
メールアドレス必須
メールアドレス（確認）必須
申込書の送付先必須
ガスのご使用場所と同じガスのご使用場所と異なる
ガスのご使用場所と異なるを選択された場合、以下に送付先情報を入力してください。
氏名必須
個人のお客さまはお名前を入力してください。法人のお客さまは店名もしくは会社名を入力してください。
ご契約者様との関係必須
ご本人ご家族ご親戚その他
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備考
ご連絡事項があれば、こちらに記入してください。
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お手続き完了後に確認メールをお送りします。 ご入力いただきました個人情報は、ご連絡や資料の送付など、正当な目的以外で使用いたしません。 詳しくは「プライバシーポリシー」をご確認いただき、同意のうえ送信してください。
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