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口座振替・クレジットカード
支払申込書のお取り寄せ

    お申込みの内容について入力してください

    大口契約および単価契約、一部の選択約款の料金はクレジットカード支払いの対象外となります。

    ガスの使用場所を入力してください

    お住まいのエリアの担当支店は、こちらからご確認ください。

    ガスご使用量のお知らせ(検針票)に記載されている、お客様番号を入力してください。(不明な場合は記入不要です)

    個人のお客様はお名前を入力してください。法人のお客様は店名もしくは会社名を入力してください。

    日中にご連絡可能な電話番号を入力してください。入力内容確認のため、お電話を差し上げることがございます。

    申込書の送付先

    ガスのご使用場所と異なるを選択された場合、以下に送付先情報を入力してください。

    個人のお客さまはお名前を入力してください。法人のお客さまは店名もしくは会社名を入力してください。

    日中にご連絡可能な電話番号を入力してください。入力内容確認のため、お電話を差し上げることがございます。

    備考

    ご連絡事項があれば、こちらに記入してください。

    お手続き完了後に確認メールをお送りします。
    ご入力いただきました個人情報は、ご連絡や資料の送付など、正当な目的以外で使用いたしません。
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