口座振替・クレジットカードにてガス料金のお支払いを希望される方は、以下のフォームからお申込みください。 後日、ご入力内容に基づき申込書を郵送いたしますので、必要事項を記入・押印のうえ、ご返信をお願いいたします。
法人のお客様はクレジットカード払い対象外です。
ガスご使用量のお知らせ（検針票）に記載されている、お客様番号を入力してください。（不明な場合は記入不要です）
個人のお客様はお名前を入力してください。法人のお客様は店名もしくは会社名を入力してください。
日中にご連絡可能な電話番号を入力してください。入力内容確認のため、お電話を差し上げることがございます。
ガスのご使用場所と異なるを選択された場合、以下に送付先情報を入力してください。
個人のお客さまはお名前を入力してください。法人のお客さまは店名もしくは会社名を入力してください。
ご連絡事項があれば、こちらに記入してください。
お手続き完了後に確認メールをお送りします。ご入力いただきました個人情報は、ご連絡や資料の送付など、正当な目的以外で使用いたしません。個人情報の取扱いには「プライバシーポリシー」をご覧ください。
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