料理&カルチャー教室お申込みフォーム

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あなたのお名前 
フリガナ 
 例)会津 花子(全角)
 例)アイヅ ハナコ(全角)
※お友達など2名様でお申し込みの場合は、2名様目のお名前を『お友達お名前(お子様)』にご記入ください。
あなたの年齢 
お客様番号有無
お客様番号 
上記で有にチェックした
方のみ必須となります

 例)1234556677
※毎月検針時にお届けしている「ガスご使用量のお知らせ」に記載されている10桁の番号です。
あなたのご住所 
郵便番号  -  例)965 - 0000(半角)
電話番号  - -  0242- 00- 0000(半角)
メールアドレス 
例)sample@wakamatsugas.co.jp(半角)
希望教室開催日 
※12月99日のようにカレンダーに存在しない日の申込みはエラーとなります。
お友達お名前
(お子様)
フリガナ
 例)若松 洋子(全角)
 例)ワカマツ ハナコ(全角)
※お友達など3名様以上でお申し込みの場合は、3名様からのお名前を『連絡事項』にご記入ください。
お友達(お子様)の年齢
お客様番号有無
お客様番号 
上記で有にチェックした
方のみ必須となります

 例)1234556677
※毎月検針時にお届けしている「ガスご使用量のお知らせ」に記載されている10桁の番号です。
連絡事項

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